Tidak sepenuhnya keliru memang, namun pendekatan ideal dan sistematik sebaiknya menjadi perhatian kita bersama untuk penanganan ISK pada anak. Kenapa?
Ada salah satu etiologi/penyebab pasien anak menderita ISK kronis, yang jika tidak tertangani dengan baik, akan menyebabkan komplikasi yang demikian serius. Ciyus? Hahaha... Berikut penjelasannya :
DEFINISI
VUR adalah aliran balik abnormal urine yang berasal dari vesica urinaria (buli/kandung kencing) menuju saluran kemih bagian atas (ureter dan ginjal) yang disebabkan oleh abnormalitas dari ureterovesical junction. Insidensinya 0.4-1.8 % pada anak yang mengalami ISK. Biasa terjadi lebih banyak pada anak laki-laki dibandingkan dengan perempuan pada anak usia kurang dari satu tahun.
PATOFISIOLOGI
Ada dua tipe dari VUR, primer dan sekunder. VUR tipe primer disebabkan karena adanya kelainan anatomi pada vesicoureteric juntion (UVJ), yaitu area yang menghubungkan vesica urinaria dan ureter, dimana terjadi perubahan rasio antara panjang dari ureter intramural dan diameternya, normalnya 4-5:1. Ini terjadi saat perkembangan embrional pada minggu ke-6 kehamilan. Walaupun demikian resolusi spontan masih mungkin terjadi hingga 30%.
Nah, untuk reflux tipe sekunder disebabkan karena adanya kelainan anatomi atau ketidakseimbangan tekanan dari vesioureteric junction (UVJ) seperti yang terjadi pada disfungsi berkemih (voiding disfuction), posterior urethral valves, divertikel ureter, dan neurogenik bladder.
DIAGNOSIS
Pendekatan diagnosis diawali melalui anamnesis berupa gejala klinis ISK, seperti nyeri atau menangis saat berkemih, sering berkemih (frekuensi), urgensi, BAK berdarah (hematuria), dan sebagainya. pemeriksaan berikutnya adalah ultrasonografi (USG), voiding cystourethrography (VCUG), dan renal scintigraphy. Dari 3 pemeriksaan ini, yang bisa dilakukan pertama kali tentu adalah USG, sejawat dapat melakukannya sendiri jika terdapat fasilitas ditempat kerja, atau merujuk ke sejawat radiologi. Tentu hal ini dilakukan jika pasien datang dengan ISK berulang, jangan pernah melakukan ketika pasien pertama kali datang. Nanti BPJS marah... hehehe...
Jika menemukan hidronefrosis, dan kita sudah bisa singkirkan penyebab lain hidronefrosis, seperti batu saluran kemih, massa atau tumor, maka perlu kita curigai adanya VUR. Sejawat dapat merujuk pasien ke dokter Urologi untuk dilakukan VCUG. VCUG merupakan pemeriksaan minimal invasif yang menggunakan teknologi x-ray yang disebut fluoroskopi untuk memvisualisasikan saluran kemih dan vesica urinaria. European Association of urology (EAU) sepakat jika pemeriksaan ini dilakukan jika pada pemeriksaan USG ditemukan adanya kelainan korteks ginjal (lapisan terluar ginjal tipis), hidronefrosis bilateral (bengkak kedua ginjal) dengan grade tinggi, ureterocele, dilatasi ureter, atau abnormalitas vesicaurinaria.
Gambaran pemeriksaan ini dapat dilihat disini.
Sementara ini, pemeriksaan renal scintigraphy jarang dilakukan di negeri tercinta untuk penegakkan diagnosis ini, cukup sampai VCUG saja. Tanya kenapa? Invasif karena pake nuklir dan mahal! hehe...
GRADING VUR
TREATMENT
Tujuan penanganan kasus ini adalah untuk preservasi fungsi ginjal dan mencegah pyelonefritis dan minimalisir morbiditas. Pendekatan primer untuk penyakit ini adalah konservatif (nonsurgical), endoskopi, dan pembedahan konvensional.
Konservatif
Pendekatan konservatif tetap menjadi pilihan karena teori yang mengatakatan bahwa VUR dapat sembuh spontan, termasuk dengan pendekatan observasional, pemberian antibiotik profilaksis intermiten (intermitten antibiotic prophylaxis) atau continuous antibiotik prophylaxis (CAP), rehabilitas vesicaurinaria dan bowel management pada pasien dengan bladder dan bowel dysfuction.
Tingkat resolusi VUR :
Grade I-II : 80%
Grade III-V : 30-50%
Nah, ada yang menarik bicara tentang penyakit ini, banyak penulis yang menghubungkan tingkat kejadian ISK dan VUR dengan sirkumsisi/khitan. Sirkumsisi dianggap sebagai salah satu pendekatan konservatif, karena sirkumsisi dapat menurunkan resiko infeksi saluran kemih. Sirkumsisi terbukti menurukan kolonisasi dari flora bakteri patogen disekitar uretra. American urological Assosiation (AUA) dan EAU merekomendasikan serkumsisi pada anak untuk pencagahan infeksi.
Pendekatan terapi konservatif ini direkomendasikan untuk anak usia kurang dari 12 bulan, dann pendekatan pembedahan konvensional sebaiknya dihindari untuk anak usia kurang dari 12 bulan.
Endoskopi
pertama kali diperkenal oleh O'Donnel and Puri tahun 1984. Awalnya dilakukan dengan menginjeksikan Teflon secara subureter. Berkembang lebih lanjut, ada beberapa agent yang dapat digunakan sebagai bulking agent termasuk BOTOX, namun pendekatan ini jarang dilakukan di Indonesia, karena terbatasnya bulking agent yang tersedia. Seringnya digunakan untuk kasus dengan komponen neurogenik (kelainan saraf).
Bulking Agent yang dapat digunakan dalam pendekatan endoskopi :
Pembedahan
Ketika teknik endoskopi gagal untuk menjadi solusi maka pembedahan adalah pilihan terapi terakhir dengan angka keberhasilan 95-98%.
Prinsipnya adalah memperpanjang bagian ureter intramural dengan mengimplantasi submukosa dari ureter untuk mencapai rasio panjang 4-5:1 antara panjang tunnel submukosa dan diameter ureter. Ada dua teknik operasi yang dikenal pada VUR, yaitu intravesical Cohen cross-trigonal reimplantation dan etravesical Lich-Gregoir procedure.
Pembedahan dapat dilakukan baik secara operasi terbuka, laparoskopi, maupun laparoskopi. Operasi jenis ini,bukanlah sesuatu yang mudah, bahkan tidak semua dokter spesialis urologi melakukannya. ada sub bagian khusus pediatri urologi yang sangat menguasai teknik operasi ini.
pesannya, sekali lagi jangan anggap remeh jika anak anda berulang-ulang mengalami penyakit infeksi saluran kemih, komunikasikan dengan dokter anak anda untuk konsultasi dengan dokter spesialis urologi.
Referensi :
- Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Campbell-Walsh urology: expert consult premium edition: enhanced online features and print, 4-volume set. Elsevier Health Sciences; 2011 Aug 25.
- Lopez PJ, Celis S, Reed F, Zubieta R. Vesicoureteral reflux: current management in children. Current urology reports. 2014 Oct 1;15(10):447.
Image :
https://www.rumahmedis.com/2018/02/infeksi-saluran-kencing-isk-pada-anak.html
Demikian, semoga bermanfaat, terutama buat yang penasaran... ;)
Medan, Sebelum bisa libur lebaran 2018
Posting Komentar
Posting Komentar